O que é infertilidade?
Infertilidade é a incapacidade de engravidar após 12 meses de relações sexuais sem métodos contraceptivos. Cerca de 85% dos casais engravidam após um ano de tentativas e aproximadamente UM de cada SEIS casais terá dificuldade em ter filhos de forma espontânea, necessitando de ajuda médica para identificar e tratar as possíveis causas da infertilidade conjugal.
Não é necessário que um casal, cuja mulher tenha mais de 35 anos, espere mais que seis meses para iniciar investigação de possíveis causas de infertilidade, pois nesta fase da vida a fertilidade feminina diminui progressivamente. Em mulheres de mais de 40 anos, três a quatro meses já são suficientes.
Um dos principais objetivos da definição da infertilidade é justamente determinar quando buscar ajuda. Ela afeta cerca de 15% dos casais e essa taxa vem aumentando nos últimos anos devido a fatores diversos, como:
aumento das doenças sexualmente transmissíveis, que pode levar a problemas tanto na mulher como no homem;
aumento dos casos de endometriose;
postergação da maternidade, que pode levar a uma menor reserva ovariana e diminuição da qualidade dos óvulos, e embora com menor impacto, a queda da qualidade do sêmen nas últimas décadas.
A medicina moderna e o avanço das técnicas de Reprodução Assistida têm permitido que a maioria dos casais obtenha sucesso na busca pela maternidade e paternidade, seja através de técnicas de reprodução de menor complexidade, como: namoro programado, inseminação intrauterina, ou através de procedimentos de maior complexidade como a fertilização in vitro (FIV , ICSI).
Causas da Infertilidade
Cerca de 45% dos casos de infertilidade são decorrentes de causas femininas;
Cerca de 30 a 35% dos casos deve-se a causas masculinas:
Em cerca de 10% dos casos deve-se a fatores combinados, causas femininas e masculinas;
Em cerca de 10% dos casos a causa não é determinada (infertilidade sem causa aparente).
O casal deve, portanto, enfrentar o problema de forma unida, participando das consultas e das etapas do tratamento, o que certamente fará diferença no resultado.
Fatores Femininos da Infertilidade
Para entendermos as causas femininas de infertilidade, fica mais fácil pensarmos nas estruturas e órgãos que compõem o sistema reprodutor feminino: colo do útero, endométrio (camada interna do útero), trompas uterinas e ovários. Diversas condições podem comprometer essas estruturas, reduzindo a chance de gravidez:
Idade materna avançada e baixa reserva ovariana:
A fertilidade na mulher cai a partir dos 32 anos e, de forma mais acentuada, a partir dos 36 anos. A qualidade e quantidade de óvulos se reduzem ao longo dos anos, dificultando uma gestação espontânea e aumentando o risco de malformações e abortamento espontâneo. A chance de gravidez em cada ciclo (mês) é de cerca 20% aos 30 anos. Esta taxa cai para cerca de 5% quando a mulher tem 40 anos.
Alterações ovulatórias:
Conhecida como anovulação crônica (ausência de ovulação), é uma das consequências da Síndrome de Ovários Policísticos, a alteração endócrina mais comum nas mulheres, em que não ocorre o a ovulação. Assim, os óvulos não são liberados pelos ovários, impossibilitando a fecundação pelos espermatozoides. Em algumas mulheres a ovulação ocorre, mas em períodos longos, a cada 2 ou 3 meses, sendo difícil determinar o período fértil. Outros distúrbios endocrinológicos que podem causar anovulação são: hiperprolactinemia (aumento da prolactina); hipo ou hipertireoidismo; alterações hipotalâmicas (área do cérebro) que podem ser decorrente de estresse acentuado, exercícios físicos intensos, perda ou ganho de peso acelerado, entre outros.
Alterações nas trompas uterinas:
É uma das principais causas de infertilidade. Infecções pélvicas por clamídia (Chlamydia trachomatis) ou gonococo (Neisseria gonorrhoeae), apendicite, cirurgias abdominais e endometriose podem causar inflamações nas trompas, modificando a estrutura e função das trompas, dificultando o transporte dos espermatozoides, óvulos e embriões. É comum encontrarmos dilatações e coleção de líquido nas tubas obstruídas, as chamadas hidrossalpinges. As alterações tubárias aumentam o risco de gestação ectópica .
Endometriose:
É uma doença em que o tecido que reveste internamente o útero (endométrio) é encontrado fora da cavidade uterina, causando lesões endometrióticas em órgãos da pelve e abdome, principalmente. Estima-se que 10% das mulheres em idade reprodutiva tenham endometriose e essa prevalência é até 5 vezes mais elevada na população infértil. A relação entre endometriose e infertilidade compreende vários aspectos, desde obstruções e alterações tubárias causadas pelos focos de endometriose, redução da qualidade dos óvulos e potencial de fertilização, até o aumento do risco de abortamento, cerca de 2 vezes maior nessas mulheres. Os sintomas incluem cólicas menstruais fortes, dor durante as relações sexuais, sintomas intestinais como diarréia, ou prisão de ventre durante as menstruações .
Adenomiose:
Ocorre quando os focos de endométrio infiltram a camada muscular do útero (miométrio), causando cólicas e aumento do fluxo menstrual.
Alterações uterinas:
Miomas, pólipos, septos e sinéquias (aderências endometriais) podem reduzir a cavidade uterina ou comprometer a receptividade endometrial, dificultando a fixação do embrião no útero.
Fatores imunológicos:
Apesar de controverso, alguns pesquisadores acreditam que a imunidade materna deve estar em equilíbrio para não “atacar” o embrião dentro do útero, já que 50% do material genético é de outra pessoa (parceiro). Existem diversas teorias e classificações, como a falta de produção de anticorpos bloqueadores para a gravidez, a presença de anticorpos antiespermatozoides ou contra o fosfolípide fosfatidiletanolamina e o aumento da atividade das células NK (natural killer) no endométrio.
Trombofilias:
Condições congênitas ou adquiridas que aumentam o risco de trombose e comprometer o suprimento sanguíneo para o embrião, causando abortamentos de repetição (link para Falha de implantação e abortamento de repetição).
Em cerca de 10% dos casais a causa da infertilidade não é definida, o que é conhecido como infertilidade sem causa aparente (ISCA). Nesses casos, a idade da mulher e o tempo de infertilidade são fatores determinantes para a escolha do melhor tratamento: inseminação intrauterina ou fertilização in vitro.
Fatores Masculinos da Infertilidade
Em cerca de um terço dos casos, há um problema masculino que afeta a fertilidade do casal. O bom funcionamento do sistema reprodutivo masculino depende do funcionamento adequado de áreas do cérebro como o hipotálamo, hipófise, testículos e ductos transportadores dos espermatozoides. A fertilidade masculina é avaliada inicialmente através do espermograma, exame que determina a quantidade e qualidade dos espermatozoides.
Para fecundar um óvulo, o sêmen deve conter uma boa quantidade de espermatozoides com boa motilidade (capacidade de movimentação) e morfologia (formato). Quando há poucos espermatozoides (oligozoospermia), eles não chegam em número suficiente nas trompas para fertilizar o óvulo. Quando a motilidade é baixa (astenozoospermia), os espermatozoides não conseguem se movimentar de forma que permita encontrar o óvulo. Quanto à morfologia, se o formato não estiver normal, não ocorre fertilização, já que ele deve penetrar uma zona protetora em torno do ovulo, uma camada externa gelatinosa, que serve como uma proteção chamada de zona pelúcida.
Didaticamente podemos dividir a infertilidade masculina em quatro grupos:
Distúrbios do hipotálamo e/ou hipófise: cerca de 1% a 2% dos casos.
Semelhante ao ciclo menstrual da mulher, que envolve uma comunicação adequada entre o sistema nervoso central e os ovários, o hipotálamo (estrutura do sistema nervoso central) secreta o GnRH, hormônio responsável por estimular a glândula hipófise para secretar FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante).
O FSH estimula as células de Sertoli dos testículos a produzirem os espermatozoides, enquanto que o LH estimula as células de Leydig dos testículos a produzirem testosterona. Os testículos, portanto, produzem o hormônio testosterona e os espermatozoides.
Assim, alterações tanto no hipotálamo quanto na hipófise podem causar alterações na produção de espermatozoides devido à estimulação hormonal inadequada. Essa condição é conhecida como hipogonadismo hipogonadotrófico.
Causas de hipogonadismo são:
Uso de anabolizantes usados para ganho de musculatura) inibem a secreção hormonal levando a uma diminuição na formação dos espermatozoides,
Uso de corticoides e opioides
Obesidade masculina,
Aumento do hormônio prolactina,
Tumores de hipotálamo ou hipófise
Síndrome de Kallmann, alteração genética, em que alguns portadores apresentam diminuição ou ausência de olfato,
Mutações genéticas raras
Medicação quimioterápica (ex: tratamento do câncer de próstata)
Nesses casos, os níveis de FSH, LH e testosterona estão baixos.
Distúrbios testiculares: 30-40%
Ocasionalmente, a causa pode estar nos testículos, devido a uma falência testicular. É a principal causa dos casos de homens com oligozoospermia grave e azoospermia (ausência de espermatozoides), podendo ter origem congênita ou ter sido adquirida ao longo da vida.
Outras causas testiculares:
Varicocele: dilatação das veias testiculares, sendo a principal causa de infertilidade masculina, afetando cerca de 30% dos homens inférteis. A varicocele causa alteração no sêmen devido ao aumento da temperatura local e a um aumento testicular de substâncias tóxicas. A varicocele com maior impacto na fertilidade masculina é a classificada como varicocele clínica. A dilatação das veias à nível do saco escrotal são observadas visualmente. A varicocele subclínica, aquela diagnosticada apenas através de exames ultrassonográficos não é fator responsável por possíveis alterações espermáticas que possam levar à infertilidade.
Infecções testiculares: por clamídia, gonorreia e caxumba pode causar inflamação nos testículos, lesões importantes.
Alterações genéticas como: Síndrome de Klinefelter: o homem tem cariótipo alterado, com um cromossomo X extra (47,XXY), resultando em testículos pequenos com alterações internas. Microdeleção do cromossomo Y: falhas em regiões do braço longo do cromossomo Y, conhecidas como AZFa, AZFb e AZFc, que podem causar alterações graves do sêmen, como azoospermia .
Criptorquidia: situação em que os testículos não descem para a bolsa testicular durante o desenvolvimento fetal. A temperatura intra-abdominal elevada danifica os testículos e quanto maior o tempo fora da bolsa, maiores serão as alterações .
Drogas: maconha e cocaína prejudicam a qualidade seminal.
Substâncias tóxicas: solventes e pesticidas.
Tabagismo e etilismo: reduzem a qualidade dos espermatozoides e os níveis de testosterona.
Alterações no transporte do sêmen: 10-20%
Muitas vezes a produção dos espermatozóides está normal, mas a saída do sêmen pode estar prejudicada devido à obstruções e disfunções nos ductos. Dentre as causas :
Ausência congênita bilateral dos ductos deferentes: cerca de 2% dos homens inférteis nascem sem esses ductos, causando azoospermia (ausência de espermatozoides no espermograma). A maioria desses homens é portadora de mutação no gene da fibrose cística.
Disfunção ejaculatória: principalmente quando decorrente de lesão de medula espinhal por traumas, doenças como diabetes descontrolada.
Qual a relação entre Endometriose e Infertilidade?
A endometriose é uma doença benigna, crônica, caracterizada pela presença do endométrio, o tecido que recobre internamente a cavidade do útero, fora deste órgão. Sua causa não está bem estabelecida, tendo como hipóteses principais, o refluxo do endométrio durante o ciclo menstrual, alterações imunológicas que em algumas mulheres evitaria a “limpeza” desse tecido no abdômen. Também se discute o desenvolvimento a partir de células celômicas, encontradas no interior do abdômen.
A endometriose caracteriza-se, principalmente, por dor durante a menstruação, de caráter evolutivo, variável quanto à intensidade, de paciente para paciente. Pode apresentar variados sintomas como: alterações intestinais durante o período menstrual, de diarreia à constipação, dores durante o ato sexual, sensação de um cansaço crônico.
Outra face importante da endometriose é a infertilidade. A endometriose afeta aproximadamente 5 a 15% das mulheres. Cerca de 60% das mulheres com dificuldades para engravidar ou inférteis apresentam endometriose com graus variados de intensidade do problema. A endometriose pode dificultar a gestação de forma espontânea através de alterações nas trompas uterinas, podendo comprometer o movimento natural de peristaltismo das trompas, até seu bloqueio. Pode afetar a qualidade dos óvulos produzidos, levando a graus de dificuldade em fertilizarem.
Mulheres com endometriose podem apresentar uma menor diminuição no potencial de implantação dos embriões no útero. Importante salientar que as pacientes portadoras de endometriose podem ter diminuição da sua reserva ovariana, não devendo portanto retardar a busca pela gestação. Pacientes portadoras de endometriose mesmo engravidando, podem apresentar maior dificuldade na evolução da gestação.
Existem formas de endometriose com graus diferentes de severidade. O tratamento para engravidar será orientado de acordo com a severidade do problema, a presença ou não de outros fatores, como por exemplo fatores como a qualidade do sêmen, a idade da paciente.
A boa notícia é que existem diversos tratamentos que possibilitam a gravidez em pacientes portadoras de endometriose. Cada caso deve ser bem avaliado para a escolha do tratamento mais adequado.